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范式的转变：从绝对禁忌症到扩大适应症

乔凡娜·帕纳雷洛

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简介：耶氏肺孢子菌肺炎常常是艾滋病的机会性感染。呼吸窘迫综合征的演变很常见，并且可能是可逆的，但如果通过主要基于最佳机械通气的常规治疗进行管理，死亡率仍然高达 30% 至 40%。自 2009 年以来，体外膜氧合的使用已被证明是非常有效的挽救疗法，用于治疗对常规疗法无反应的严重呼吸功能不全的情况。HIV 血清阳性被认为是体外生命支持的禁忌症。我们报告了两例耶氏肺囊虫肺炎作为艾滋病机会性感染。两人均发展为严重 ARDS，并在 VV ECMO 支持下成功治疗。

 

背景：自 20 世纪 70 年代以来，体外氧合 (ECMO) 已可用于治疗严重的呼吸系统疾病。尽管如此，高纠缠率在很大程度上是由于创新的阻碍，导致适时的结果却是无奈的。近年来，创新和管理人员的进步显着提高了患者的耐受力，降低了并发症发生率，从而扩大了 ECMO 在急性呼吸系统疾病 (ARDS) 治疗中的应用。虽然结果在一段时间后有所改善，但与 ARDS 的传统护理标准相比，ECMO 的优势似乎仍然无法在彻底计划、随机对照的初步试验中得到体现；因此，它仍然最常被用作最严重的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病例的抢救治疗。随着该领域的不断发展，ECMO 升级 ARDS 监管方式的潜力不断扩大，主要是通过辅助肺防御性通气和最大限度地减少呼吸机相关肺损伤。在这里，我们将审查支持 ECMO 使用的证据、其使用和机器人优势的理由、ECMO 成立和执行的常识性部分，以及持续的检查和未来的方向。

 

Method:- 在治疗 ARDS 的 ECMO 中，主要的多中心随机对照初步试验是常规通气或治疗严重成人呼吸衰竭 (CESAR) 的 ECMO 初步试验，其中 180 名患有极度严重呼吸困难的患者被随机分配接受普通机械通气或接受普通机械通气。提到了在理想的常规管理时间后考虑进行 ECMO 的特定地点。与传统治疗相比，因 ECMO 治疗而闻名的患者半年后死亡或极度丧失能力的综合结果显着下降（37% 对比 53%；RR 0.69，95% CI 0.05） –0.97，P=0.03）。值得注意的是，只有 76% 的患者最终接受了 ECMO，普通给药组中的大量患者 (30%) 从未接受过肺防御性通气，因此很难确定 ECMO 本身对结果的优势。尽管存在这些和不同的障碍，将患有极端类型 ARDS 的患者转诊至能够执行 ECMO 并严格遵守护理标准机械通气的内部机构可能会有所帮助

 

结果：鉴于呼吸机的关键目标，ARDS 的管理人员旨在限制呼吸机相关的肺损伤，因此排出呼吸机可能是首选的系统。此外，它还可以增强其他基于集中考虑的管理技术，包括最大限度地减少镇静、减少院内疾病（特别是呼吸机相关肺炎）以及增强激活和肠内营养。尽管如此，人们可能担心机械性担忧与不受限制地服用 ARDS 会加剧（61-65）。尽管 ECCO2R 似乎能够控制某些患有严重、持续呼吸困难（例如 COPD）的患者的通气驱动，信息表明，它将无法充分控制患有严重ARDS的患者不受限制且可能具有破坏性的呼吸活动。物理和语言相关的治疗似乎不仅是可以实现的，而且对严重呼吸困难的患者也有不同的积极效果，显着提高了功能，减少了精神错乱，并延长了无呼吸机的天数。需要 ECMO 的呼吸衰竭患者的准备工作普遍在扩大，但这一信息在很大程度上仅限于预期肺移植的患者。虽然因 ARDS 需要 ECMO 的患者通常可能病得很重，不关心动态康复，对于那些处于焦点的适当患者来说，这可能是可以想象的，他们可以采用多学科的方式来进行基于运动的康复。在 ECMO 上聚集 ARDS 患者的优势尚未得到充分表征，应权衡该人群积极康复可能存在的危险。

 

简介： Giovanna Panarello 是 ICU 主任，担任重症监护医师和感染学家。她作为治疗提供者参与了因感染性疾病和终末期肺病引起的严重呼吸功能不全的重症监护、病因学研究和科学试验的实施。