麻醉与临床研究
开放获取

抽象的

专心专心！双重检查避免另一场潜在灾难

拉杰什·潘迪和亚历山大·菲利普

最近，由于药物被包装在具有非常相似标签的不同浓度的安瓿中，因此可能会无意中服用错误的药物/错误浓度的正确药物，这已成为人们关注的焦点。我们愿意分享我们在这方面的经验。最近一次致电急症室时，麻醉团队接到了一起多发伤病例。一名在国际电联实习的基础二年级学员陪同该团队。由于熟悉诱导药物和短效阿片类药物，因此学员有责任制定这些药物。除了诱导药物外，登记员还收到了一个未贴标签的 5 毫升注射器，其中装有 2 毫升透明液体。经询问，登记员获悉该药物是阿芬太尼，是从 2 个安瓿中抽取的。由于登记员熟悉 500mcg.ml-1 的阿芬太尼浓度（通常在剧院环境中使用），他预计会在注射器中找到 4 毫升。经仔细检查，发现抽出药物的安瓿实际上是1毫升阿芬太尼安瓿，但浓度却是5毫克。ml-1，因此注射器中含有10毫克阿芬太尼。对于已经血流动力学受损、低血容量且疑似头部受伤的患者，给予 10 毫克阿芬太尼可能会产生灾难性后果。有趣的是，1ml安瓿在标签上标注为仅适用于重症监护。然而浓度是5mg。ml-1，因此注射器中含有10毫克阿芬太尼。对于已经血流动力学受损、低血容量且疑似头部受伤的患者，给予 10 毫克阿芬太尼可能会产生灾难性后果。有趣的是，1ml安瓿在标签上标注为仅适用于重症监护。然而浓度是5mg。ml-1，因此注射器中含有10毫克阿芬太尼。对于已经血流动力学受损、低血容量且疑似头部受伤的患者，给予 10 毫克阿芬太尼可能会产生灾难性后果。有趣的是，1ml安瓿在标签上标注为仅适用于重症监护。