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抽象的

电子健康记录中患者问题和优势的记录

格蕾丝·高、玛德琳·克尔、露丝·林奎斯特和凯伦·蒙森 

背景：全人表征不仅能捕捉患者的问题，还能捕捉患者的优势。为了更好地理解和指导以人为本的护理和记录实践，使用全人代表，对电子健康记录中患者问题和优势记录的现状进行了文献审查。
方法：数据、信息、知识和智慧的信息学模型被用来开展这一批判性评论。使用两个科学数据库进行系统检索：CINAHL 和 Ovid Medline，检索词如下：强度*、问题*、整个人、福祉或福祉、电子健康记录*、个人健康记录*、EHR* 和PHR*。共返回 602 篇文章。所有文章均通过标题、摘要或全文的审查进行筛选。本次评审共选择了 24 篇文章。
结果：这次批判性审查提出了四个主题。它们是个人或跨机构使用以问题为导向的 EHR、以问题为导向的 EHR 与其他集成的扩展、以患者为中心的以问题为导向的 EHR 构建的集成，以及构建全人代表以包含 EHR 的优势文档。绝大多数文章都关注基于问题的诊断和实践。早期的优势文档报告是使用标准化接口术语和本体论（奥马哈系统）发现的。两项研究的结果证明了使用奥马哈系统进行全人记录以捕获对问题和优势的感知的可行性。
结论：EHR 中的临床信息通常由基于问题的诊断构成；然而，正在出现使用奥马哈系统对正式优势属性进行记录的情况，这可能会促进使用以人为中心、基于优势的本体论的临床实践和记录的整体方法。