麻醉与临床研究
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ICU 中的错误：患者的安全程度如何？三级医院的前瞻性观察研究

Parli Raghavan Ravi 和 Vijai MN

目的：重症患者需要高强度护理，并且由于病情严重，可能面临特别高的医源性损伤风险。我们试图研究重症监护环境中不良事件和严重错误的发生率和性质。设计：我们进行了一项为期 12 个月的前瞻性观察研究。使用多方面的方法收集事件，包括直接连续观察。医生独立评估了事件类型、严重程度、可预防性以及与系统相关的故障。测量和主要结果：感兴趣的主要结果是每 1000 个患者日的不良事件和严重错误的发生率和发生率。在 1190 个患者日期间总共对 242 名患者进行了研究。我们发现 60 项不利，其中包括 33 起（55%）不可预防的不良事件和 27 起（45%）可预防的不良事件以及 114 起严重错误。每 1000 个患者日的所有不良事件、可预防不良事件和严重错误的发生率分别为 80.5、36.2 和 149.7。在不良事件中，13% (8/60) 危及生命或致命；在严重错误中，10% (12/114) 可能危及生命。在所有错误中，无论是不良错误还是严重错误，用药错误是最常见的（37.93%；66/174）。结论：涉及危重患者的不良事件和严重错误很常见，并且往往可能危及生命。尽管发现了许多类型的错误，但未能正确执行预期治疗是主要类别。可预防的不良事件和严重错误分别为 80.5、36.2 和 149.7。在不良事件中，13% (8/60) 危及生命或致命；在严重错误中，10% (12/114) 可能危及生命。在所有错误中，无论是不良错误还是严重错误，用药错误是最常见的（37.93%；66/174）。结论：涉及危重患者的不良事件和严重错误很常见，并且往往可能危及生命。尽管发现了许多类型的错误，但未能正确执行预期治疗是主要类别。可预防的不良事件和严重错误分别为 80.5、36.2 和 149.7。在不良事件中，13% (8/60) 危及生命或致命；在严重错误中，10% (12/114) 可能危及生命。在所有错误中，无论是不良错误还是严重错误，用药错误是最常见的（37.93%；66/174）。结论：涉及危重患者的不良事件和严重错误很常见，并且往往可能危及生命。尽管发现了许多类型的错误，但未能正确执行预期治疗是主要类别。在所有错误中，无论是不良错误还是严重错误，用药错误是最常见的（37.93%；66/174）。结论：涉及危重患者的不良事件和严重错误很常见，并且往往可能危及生命。尽管发现了许多类型的错误，但未能正确执行预期治疗是主要类别。在所有错误中，无论是不良错误还是严重错误，用药错误是最常见的（37.93%；66/174）。结论：涉及危重患者的不良事件和严重错误很常见，并且往往可能危及生命。尽管发现了许多类型的错误，但未能正确执行预期治疗是主要类别。