麻醉与临床研究
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提高麻醉同意书记录的质量

杰辛莎·凯拉

简介：2017 年 AAGBI 麻醉指南同意书指出，“麻醉师应在患者记录中记录讨论内容的详细信息，并注明所解释的风险、益处和替代方案（包括不进行治疗）。” 其重要性源于新判例法带来的道德和法律框架的变化以及对以患者为中心的护理的日益重视。1,2 • 我们在 2018 年 1 月的审计发现麻醉同意书记录不佳，只有 35% 的图表有记录的计划。  
目标：通过电子麻醉记录提高麻醉同意书的质量。  
方法：对2019年7月15日至19日期间接受手术的患者进行回顾性审核并对
Cerner电子记录进行分析 
结果：评估了 76 份患者记录。15 名患者因没有电子 Cerner 记录而被排除 (n = 61)。• 100% 的 Cerner 记录中记录了麻醉计划，而 Cerner 之前的记录为 35%。• 将 Cerner 后记录与前记录进行比较：替代计划 33% vs 8%，常见全身麻醉 (GA) 副作用 80% 记录 vs 32%，严重风险或与患者讨论的机会 33% vs 14%，有创监测 80% vs 50%，区域麻醉 (RA) 风险 70% vs 33%，GA + RA 联合风险 67% vs 17%。（图 1） • 然而，使用 Cerner 可以更好地记录 RA 的特定风险，例如失败（60% 与 0%）；硬膜穿刺后头痛（50% vs 0%）和背痛（60% vs 0%）。（图2） 
结论：电子 Cerner 记录的引入改进了麻醉同意书的记录，特别是在： 麻醉计划的记录；备择方案; 正在讨论的严重风险和机遇；以及与侵入性监测、RA 和 GA + RA 组合相关的风险。• 然而，需要进一步开展工作来改进麻醉同意书的记录——这可以通过电子记录上预先形成的清单来实现。