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经导管主动脉瓣置换术

威尔伯特·阿罗诺

时间经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 可用于有症状的严重钙化性主动脉瓣狭窄 (AS) 的非手术患者。英国经导管主动脉瓣植入术 (TAVI) 登记处对 870 名平均年龄为 82 岁的高危患者进行了前瞻性随访，这些患者患有严重的 AS 症状，接受了 877 例 TAVI 手术[1]。30 天生存率为 92.9%，1 年生存率为 78.6%，2 年生存率为 73.7% [1]。在 442 名手术风险增加的严重 AS 患者中，平均年龄 82 岁，其中 78 人接受了药物治疗，107 人接受了主动脉瓣置换术 (AVR)，257 人接受了 TAVI [2]。在 30 个月的随访中，与药物治疗组相比，AVR 组的调整死亡率显着降低了 49%，与药物治疗组相比，TAVI 组的调整死亡率显着降低了 62%。12 个月时，92.3% 的 AVR 患者为 93。2% 的 TAVI 患者和 70.8% 的接受药物治疗的患者为纽约心脏协会 (NYHA) 功能分级 I 或 II [2]。在经导管主动脉瓣置入术 (PARTNER) 试验中，699 名高危患者患有严重的平均年龄为 84 岁的 AS 被随机分配至 AVR 或 TAVI [3]。30 天时，TAVI 组的死亡率为 3.4%，而 AVR 组为 6.5%（p 不显着）；1 年时，TAVI 患者的死亡率为 24.2%，而 AVR 患者的死亡率为 26.8%（p 不显着）。30 天时，TAVI 患者的严重卒中率为 3.8%，而 AVR 患者为 2.1%（p 不显着）；1 年时，TAVI 患者的严重卒中率为 5.1%，而 AVR 患者为 2.4%（p 不显着）。30 天时，TAVI 患者的主要血管并发症发生率为 11.0%，而 AVR 患者为 3.2%（p<0.001）。AVR 后新发房颤的发生率为 16.0%，TAVI 后新发房颤的发生率为 8.6%（p=0. 001）。AVR 后大出血率为 19.5%，TAVI 后大出血率为 9.3% (p<0.001)。1 年时，两组的心脏症状都有相似的改善[3]。在 PARTNER 试验中，在无法手术的严重 AS 患者中，与药物治疗相比，TAVI 使健康相关的生活质量显着改善，并维持至少 1 年 [4]。PARTNER 试验中对 699 名患有严重 AS 的高危患者进行了 2 年随访，TAVI 的全因死亡率为 33.9%，AVR 的全因死亡率为 35.0%（p 不显着）[5]。TAVI 中风发生率为 7.7%，AVR 中风发生率为 4.9%（p 不显着）。TAVI 中度或重度主动脉瓣周反流为 6.9%，AVR 为 0.9% (p<0.001)，并且与晚期死亡率增加相关[5]。对 358 名平均年龄为 83 岁的人进行了 2 年随访，在 PARTNER 试验中，82% 的患者随机接受 TAVR 或球囊主动脉瓣成形术标准治疗，其中 43% 的 TAVR 患者和 68% 的标准治疗患者死亡（p<0.001）[6]。TAVR 患者 2 年心源性死亡发生率为 31%，而标准治疗患者为 62% (p<0.001) [6]。TAVR 患者 2 年卒中发生率为 14%，而标准治疗患者为 6% (p=0.01) [6]。TAVR 患者 2 年再住院率为 35%，而标准治疗患者为 73% (p<0.001) [6]。超声心动图数据显示主动脉瓣面积增加，主动脉瓣梯度减小，而瓣周主动脉反流没有增加[6]。他们的结果表明，TAVR 患者死亡率的降低可能仅限于没有广泛合并症的患者。严重 AS 患者的低流量独立预测死亡率 [7]。PARTNER 试验中，对 180 名平均年龄为 84 岁的低流量且无法手术的严重 AS 患者进行了 2 年随访，接受药物治疗的患者死亡率为 76%，而接受 TAVR 治疗的患者死亡率为 46%（p< 0.001）[7]。PARTNER 试验中，对 350 名平均年龄为 84 岁的低流量严重 AS 患者进行了 2 年随访，AVR 治疗组患者死亡率为 40%，而 TAVR 组患者死亡率为 38%（p 不显着）。 7]。在 PARTNER 试验的无法手术组中，2 年随访时，每搏量指数正常的患者接受 TAVR 治疗后的死亡率为 38%，而接受药物治疗的患者死亡率为 53%（p<0.001）[7]。接受 CoreValve TAVI 的 270 名患者中有三分之一需要在 1 个月内植入永久性起搏器 [8]。围手术期房室传导阻滞、球囊预扩张、使用较大的 CoreValve 假体、室间隔直径增加和 QRS 间期延长与植入永久起搏器的需要独立相关 [8]。在 138 名接受 TAVI 的患者中，平均年龄 79 岁，既往无房颤病史，其中 44 名患者 (32%) 在 TAVI 后中位时间 48 小时内出现新发房颤 [9]。在 12 个月的随访中，新发房颤患者中风或全身性栓塞的发生率为 15.9%，而无房颤患者的发生率为 3.2% (p=0.023) [9]。 在 358 名患者中，使用球囊扩张假体的经心尖 TAVI 改良手术相关假体反流的发生率较低 [10]。在本研究中，累积生存率不依赖于术后反流率[10]。对 339 名平均年龄为 81 岁的因无法手术或被认为手术风险极高而接受 TAVI 的患者进行 42 个月的随访，其中 188 名患者 (56%) 死亡 [11]。152 人的晚期死亡原因为非心脏合并症（59%）、心脏死亡（23%）、未知原因（18%）[11]。在对 198 名使用核心瓣膜假体进行 TAVI 的患者进行 535 天的随访时，中度/重度主动脉瓣反流是所有死亡率（风险比 = 4.89，p<0.001）和心血管疾病的最强大的独立危险因素。死亡率（风险比=7.90，p<0.001）[12]。在 451 名接受 TAVR 的患者中，132 例 (29%) TAVR 后出现中度或重度二尖瓣反流 [13]。在 30 天的随访中，中度或重度二尖瓣反流患者的死亡发生率较高（调整后的危险比=2.10，p=0.02）。然而，30 天后的死亡发生率相似。